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※※※ 組合員情報の登録 ※※※

 組合員番号
 (必須)

※組合員番号は出資金のご入金が確認できた方にハガキで通知しております。
振込用紙をお持ちでない方は『新生活準備資料請求フォーム』質問コメント欄に「振込用紙送付希望」と入力して送信ください。

 お名前 フリガナ
 (必須)

全角カタカナで入力

 お名前 (必須)

全角で入力
※環境依存文字は使用せず、他の文字をご利用ください
例)
名前:「崎」の字でつくりの上が「立」のものは文字化けしてしまいます。申し訳ありませんが「崎」でご入力ください。

 性別 (必須)

 生年月日(必須)

 所属 (必須) ※「その他」を選択された方は詳細をご入力ください。

 学籍番号 (必須)

 学年

 ↓【ご本人住所】
 郵便番号 (必須)
 都道府県名 (必須)
 市区町村番地
 (必須)

都道府県名以下を入力
※記入ミス・記入漏れが無いかをよくご確認ください。
 建物名・部屋番号


集合住宅にお住いの方はご入力ください。
環境依存文字は使用せず、他の文字をご利用ください
アパート名で多い「ローマ数字」は全て文字化けしてしまいます。 アラビア数字(1,2,3,4)に置き換えるか、アルファベット大文字I(アイ)やV(ブイ)で、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳとご記入ください

 携帯番号 (必須)

 TEL

 ↓【ご実家住所】 ※ご本人住所と同じ場合もご入力ください。
 郵便番号 (必須)
 都道府県名 (必須)
 市区町村番地
 (必須)


都道府県名以下を入力
※記入ミス・記入漏れが無いかをよくご確認ください。

 建物名・部屋番号


集合住宅にお住いの方はご入力ください。
環境依存文字は使用せず、他の文字をご利用ください
アパート名で多い「ローマ数字」は全て文字化けしてしまいます。 アラビア数字(1,2,3,4)に置き換えるか、アルファベット大文字I(アイ)やV(ブイ)で、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳとご記入ください

 実家TEL (必須)

 E-MAIL (必須)

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※全角で入力してしまうと、エラーとみなされ送信できませんのでご注意ください。

 普通免許 (必須)
通信欄

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